醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）

一、總體要求

堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會精神和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》要求，始終把維護醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，持續(xù)強化監(jiān)管，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。

到2030年，基本建成寬嚴(yán)相濟、標(biāo)本兼治、綜合施策，全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，實現(xiàn)震懾態(tài)勢進一步鞏固、智能監(jiān)管能力明顯提升、監(jiān)管體制機制更加完備，相關(guān)主體自我管理主動性有效提升、醫(yī)?；鹗褂眯袨楦右?guī)范、基金運行環(huán)境得到深度凈化，醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平顯著提升。

二、重拳治標(biāo)，持續(xù)鞏固“不敢騙”的高壓態(tài)勢

（一）推動監(jiān)督檢查全面覆蓋。各級醫(yī)保部門要加強統(tǒng)籌、合理安排，立足基金使用監(jiān)督管理，推動飛行檢查、經(jīng)辦日常核查全面覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人、參保單位等各主體，覆蓋公立（含部隊）、民營、私人等各性質(zhì)，覆蓋綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、護理院以及連鎖藥店、單體藥店等各類型，覆蓋大、中、小等各規(guī)模，覆蓋線上線下、就地和遠程等各場景，覆蓋基本醫(yī)保、生育保險、大病保險、長期護理保險等各險種。原則上“十五五”期間實現(xiàn)全國所有定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。國家飛行檢查每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國所有地級市，重點覆蓋醫(yī)?；鹗褂昧看蟆⑸鐣?wù)面廣、全國綜合排名靠前的大型三甲醫(yī)院以及各種線索指向違規(guī)風(fēng)險較高的定點醫(yī)藥機構(gòu)，覆蓋所有省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。省級飛行檢查每年覆蓋全省所有地級市（區(qū)、縣），5年覆蓋所有縣，重點覆蓋國家飛行檢查范圍之外的三級醫(yī)院以及部分醫(yī)?；鹩昧枯^大的二級醫(yī)院，覆蓋所有地市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。市縣醫(yī)保部門結(jié)合實際，5年實現(xiàn)對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。

（二）持續(xù)豐富監(jiān)督檢查形態(tài)。檢查模式上，年度飛檢、專項飛檢與“點穴式”飛檢相結(jié)合。年度飛檢重點聚焦醫(yī)?；疬\行風(fēng)險高、住院率畸高、自查自糾不到位、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)，聚焦基金使用量大、舉報和大數(shù)據(jù)篩查問題較為集中、屢查屢犯的定點醫(yī)藥機構(gòu)，聚焦違規(guī)風(fēng)險高的重點領(lǐng)域。專項飛檢重點聚焦社會關(guān)注焦點、審計巡視督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問題、群眾反映強烈問題，深挖倒賣回流藥、虛假慈善、DRG/DIP違規(guī)、藥品耗材“采高不采低”“低采高結(jié)”“違規(guī)加價”“變相返利”等突出問題，以及利用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、生育津貼、異地就醫(yī)等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}。探索開展長護險專項飛行檢查。推動開展軍地聯(lián)合飛行檢查?！包c穴式”飛檢重點聚焦大數(shù)據(jù)篩查異常線索、舉報投訴問題線索、自費率畸高機構(gòu)等開展短平快檢查。機構(gòu)選取上，直接指定與隨機抽查相結(jié)合。檢查形式上，“明察”與“暗訪”相結(jié)合。覆蓋范圍上，“全覆蓋式”與“重點突破式”相結(jié)合。對區(qū)域性的問題，采取“全覆蓋式”檢查，實現(xiàn)對某地區(qū)醫(yī)保基金使用情況的全面排查；對某領(lǐng)域、某機構(gòu)以及典型性、苗頭性問題，采取“重點突破式”檢查，快速摸清情況、解決問題、化解風(fēng)險。

（三）強化處置整改。嚴(yán)格飛檢問題處置，綜合運用協(xié)議、行政、支付資格管理等方式，確保達到懲戒教育效果。對涉及欺詐騙保的機構(gòu)，堅決中止或解除醫(yī)保定點協(xié)議。嚴(yán)肅飛檢問題整改，屬地醫(yī)保部門要按規(guī)定時限報送整改方案及整改報告，對改變問題性質(zhì)、大幅核減違規(guī)金額等情形，須及時匯報、認真復(fù)核并作單獨說明。強化舉一反三，針對檢查發(fā)現(xiàn)的普遍性、區(qū)域性、突出性問題，通過懇談、約談、警示教育等方式，督促當(dāng)?shù)厮卸c醫(yī)藥機構(gòu)全面自查，推動面上治理。加大向地方通報力度，強化屬地監(jiān)管責(zé)任。

三、技術(shù)賦能，不斷織密“不能騙”的天羅地網(wǎng)

（一）健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。持續(xù)加大各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應(yīng)用力度，不斷健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。以典型違法違規(guī)行為為重點，持續(xù)完善共同住院、拉攏住院、斂卡套刷、時空異常、沖頂消費等監(jiān)管模型。以特殊群體為重點，持續(xù)完善利用困難人群、醫(yī)療救助人群、“慢特病”待遇享受人群、異地就醫(yī)人群、死亡人群等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管模型。以藥品耗材為重點，持續(xù)完善追溯碼、倒賣串換、超量開藥、重點藥品耗材監(jiān)測等監(jiān)管模型。以診療項目為重點，持續(xù)完善虛假診療、串換項目、重復(fù)收費、分解收費、過度診療等監(jiān)管模型。以病種為重點，持續(xù)完善DRG/DIP支付方式下的高編高套、分解住院、“特例單議”等監(jiān)管模型。以險種為重點，持續(xù)完善覆蓋各險種的監(jiān)管模型。力爭用5年時間，形成覆蓋醫(yī)?；鹗褂萌湕l、全周期、多維度、多場景的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。

（二）完善事前事中事后全流程智能監(jiān)管體系。推進醫(yī)藥機構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管“三道防線”建設(shè)，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)。充分發(fā)揮規(guī)則庫、知識庫在全流程智能監(jiān)管體系中的關(guān)鍵作用，強化“兩庫”在事前事中事后全流程應(yīng)用。持續(xù)豐富完善國家版“兩庫”并及時下發(fā)地方，并有組織有計劃地向社會公開，賦能各級醫(yī)保部門和廣大定點醫(yī)藥機構(gòu)。推動監(jiān)管關(guān)口前移，強化事前提醒，力爭“十五五”期間實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)事前提醒全覆蓋，將各類違法違規(guī)行為消滅在萌芽狀態(tài)，不斷減少違法違規(guī)問題的發(fā)生。鼓勵所有定點醫(yī)藥機構(gòu)接入本地醫(yī)保信息平臺的事前提醒功能模塊，實現(xiàn)免費調(diào)用；對于技術(shù)實力較強、信息化基礎(chǔ)較好的醫(yī)藥機構(gòu)，鼓勵其將國家公開的“兩庫”規(guī)則和知識點嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，提高運行效率。完善事前、事中、事后有效銜接工作機制。

（三）創(chuàng)新探索人工智能等前沿技術(shù)和新場景監(jiān)管應(yīng)用。堅持創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展，深度運用新一代人工智能技術(shù)，實現(xiàn)全鏈條、智能化、穿透式監(jiān)管。聚焦藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，完善藥品追溯碼監(jiān)管模型，精準(zhǔn)鎖定職業(yè)開藥人、藥販子，以及違法違規(guī)的藥品批發(fā)企業(yè)、藥品零售機構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)售藥平臺等違法主體，加強與相關(guān)部門監(jiān)管聯(lián)動，全鏈條治理倒賣“回流藥”歷史性頑疾，同時探索推進耗材唯一標(biāo)識監(jiān)管應(yīng)用。聚焦新技術(shù)新場景，積極探索場景捕捉、熱成像、毫米波雷達等技術(shù)在康復(fù)理療、長護險服務(wù)等場景的監(jiān)管應(yīng)用。聚焦人工智能賦能，持續(xù)創(chuàng)新拓展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”的實踐路徑和應(yīng)用場景?；凇耙徊∫粰n”建設(shè)，推動基金監(jiān)管從項目監(jiān)管向項目和病種協(xié)同監(jiān)管轉(zhuǎn)變；基于醫(yī)保影像云建設(shè)，探索“人工智能+影像識別”，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)植入類耗材異常、虛假檢查、虛構(gòu)病情等違法違規(guī)行為；基于全病歷數(shù)據(jù)采集，探索“人工智能+病例判讀”，為過度診療、虛假診療等問題的監(jiān)管提供線索支持；基于全國醫(yī)保政策，探索構(gòu)建“人工智能+醫(yī)保規(guī)則”，通過人工智能自動生成監(jiān)管規(guī)則、篩查疑點線索、精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題。持續(xù)推進反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點成果轉(zhuǎn)化，扎實開展智能監(jiān)管改革試點。

四、源頭治本，持續(xù)健全“不想騙”的長效機制

（一）健全科學(xué)完備的法律制度體系。全面實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》。制定行政執(zhí)法裁量基準(zhǔn)，推動形成統(tǒng)一規(guī)范的行政執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)體系。制定出臺進一步加強定點零售藥店職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用監(jiān)督管理的政策舉措。研究制定日常監(jiān)督管理辦法和長期護理保險基金監(jiān)管相關(guān)制度。

（二）完善高效管用的監(jiān)督檢查機制。堅持“以上查下、交叉互查”檢查機制，著力破解本地同級監(jiān)管難題。堅持“點線面結(jié)合”工作機制，對典型性、普遍性、復(fù)雜性問題，通過飛行檢查、經(jīng)辦“快核快反”，推動典型問題查處，實現(xiàn)“點上突破”；通過專項整治，每年聚焦若干重點領(lǐng)域與問題，集中整治攻堅，實現(xiàn)分領(lǐng)域“線上治理”；最終形成日常監(jiān)管的問題清單、檢查指南、制度規(guī)范，實現(xiàn)常態(tài)化“面上監(jiān)管”。健全“異地就醫(yī)”監(jiān)管機制，壓實就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任，將異地就醫(yī)納入本地同質(zhì)化管理，完善參保地、就醫(yī)地協(xié)查程序，定期開展“國家組織、參保地參與、就醫(yī)地協(xié)同”的異地就醫(yī)專項飛檢。建立抽查復(fù)核和“回頭看”工作機制，適時組織專項飛行檢查，對核查結(jié)果存疑的舉報投訴線索和大數(shù)據(jù)篩查疑點線索進行抽查復(fù)核；對飛檢處置整改不力的進行“回頭看”，發(fā)現(xiàn)有案不查、包庇縱容、敷衍了事的，嚴(yán)肅處理。落實為基層減負工作機制，加強對監(jiān)督檢查的統(tǒng)籌，減輕基層負擔(dān)。

（三）堅持寬嚴(yán)相濟的治理機制。持續(xù)完善“自查自糾”工作機制，對高發(fā)頻發(fā)問題，采取印發(fā)問題清單要求自查、教育引導(dǎo)鼓勵自查、推送疑點數(shù)據(jù)引導(dǎo)自查等方式，壓實定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；鹨?guī)范使用自我管理主體責(zé)任。落實“三重溝通”工作機制，通過檢查組與被檢機構(gòu)溝通，充分聽取陳述申辯；通過檢查組與被檢地醫(yī)保部門溝通，全面了解地方政策，充分聽取當(dāng)?shù)匾庖?；通過上級醫(yī)保部門的溝通，強化檢查中爭議事項協(xié)調(diào)。秉持“實事求是”工作原則，對欺詐騙保和一般違法違規(guī)問題，堅持區(qū)分性質(zhì)、分類處置。堅持尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律和臨床實際，不干涉正常診療行為，包容審慎對待實踐中的合理訴求。

（四）建立激勵約束并重的信用管理機制。全面落實醫(yī)保支付資格管理制度，加快實現(xiàn)記分信息全國聯(lián)網(wǎng)，鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)將人員記分與相關(guān)激勵約束機制掛鉤。研究建立參保人信用管理機制，對嚴(yán)重違法或失信的參保人依法予以信用懲戒。探索建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信用管理機制，并開展試點，區(qū)分不同機構(gòu)類型等級，綜合考慮違法違規(guī)情況、自查自糾、智能監(jiān)管、內(nèi)部控制、配合監(jiān)督檢查等進行信用評價，評價結(jié)果與檢查頻次、醫(yī)?；鹬Ц兜葤煦^，推動醫(yī)藥機構(gòu)形成主動自律的良好生態(tài)。

（五）健全協(xié)同有力的銜接聯(lián)動機制。持續(xù)鞏固深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治成果，加強與財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門溝通協(xié)調(diào)，推進跨軍地聯(lián)合監(jiān)管，凝聚監(jiān)管合力。強化“行紀(jì)銜接”“行刑銜接”“行行銜接”，推動線索互移互送，推進信息共享和結(jié)果貫通，實現(xiàn)上下游綜合治理。

（六）構(gòu)筑全民參與的社會監(jiān)督機制。主動接受人大監(jiān)督、審計監(jiān)督、財會監(jiān)督，積極發(fā)揮群眾監(jiān)督、媒體監(jiān)督的作用，構(gòu)建多元協(xié)同的監(jiān)督體系。持續(xù)健全舉報投訴工作機制，規(guī)范線索處置流程。用好舉報獎勵制度，發(fā)揮社會監(jiān)督員作用，主動回應(yīng)社會輿論和公眾關(guān)切，將外部監(jiān)督轉(zhuǎn)化為提升監(jiān)管效能的內(nèi)生動力。

（七）積極推進精準(zhǔn)滴灌的教育引導(dǎo)機制。研究制定加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳教育引導(dǎo)工作的指導(dǎo)意見，建立常態(tài)化宣教機制，引導(dǎo)醫(yī)?；鹗褂弥黧w自律、自省、自警，營造規(guī)范使用基金的良好氛圍。堅持正反并舉，聚焦監(jiān)管政策法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、自查自糾“負面清單”、智能監(jiān)管事前提醒系統(tǒng)建設(shè)等重點內(nèi)容，加強宣傳培訓(xùn)，幫助定點機構(gòu)提升合規(guī)意識和管理水平；繼續(xù)組織好集中宣傳月活動，提升各方對醫(yī)保法規(guī)政策的理解；用好反面典型案例開展警示教育。堅持內(nèi)外結(jié)合，對性質(zhì)惡劣、屢教不改的，堅決公開曝光；對情節(jié)較輕的，通過窗口指導(dǎo)、懇談約談、內(nèi)部通報等方式，強化教育引導(dǎo)。堅持精準(zhǔn)滴灌，針對不同主體、性質(zhì)、規(guī)模及違規(guī)行為，分類制作警示教育素材，并分類廣泛開展培訓(xùn)教育，推動以案促改、以案促治。

五、工作要求

（一）強化組織保障。各級醫(yī)保部門要強化責(zé)任意識，推動各項工作全面落實。主要負責(zé)同志親自抓、負總責(zé)，明確責(zé)任分工，加大資源投入，配齊配強人員力量，保障必要的車輛、執(zhí)法裝備等，并對醫(yī)?；鸨O(jiān)管給予必要的經(jīng)費支持。

（二）壓實屬地責(zé)任。各級醫(yī)保部門要切實履行監(jiān)管職責(zé)，做實常態(tài)化監(jiān)管工作。對監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴(yán)導(dǎo)致醫(yī)保基金安全存在重大風(fēng)險隱患或造成嚴(yán)重后果的，以及濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴(yán)肅追責(zé)。

（三）提升監(jiān)管能力和作風(fēng)。進一步強化監(jiān)管隊伍法治化、規(guī)范化、專業(yè)化、廉潔化建設(shè)。以法治化為根本，規(guī)范行政裁量權(quán)，完善基金監(jiān)管執(zhí)法程序，加強執(zhí)法監(jiān)督。落實重大執(zhí)法決定法制審核制度，開展行政執(zhí)法案卷評查工作。以規(guī)范化為準(zhǔn)則，推進國家醫(yī)保信息平臺基金監(jiān)管相關(guān)模塊應(yīng)用，加強飛檢全過程管理，健全違法違規(guī)問題認定標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一規(guī)范飛行檢查報告等法律文書。認真落實重大事項請示報告制度。以專業(yè)化為支撐，建立咨詢專家?guī)?，加強監(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，著力建設(shè)復(fù)合型醫(yī)保監(jiān)管隊伍。以廉潔自律為底線，將作風(fēng)建設(shè)貫穿始終，嚴(yán)格落實飛行檢查“十不準(zhǔn)”要求，加大較真碰硬的力度、強化后續(xù)處置的硬度、提升溝通協(xié)調(diào)的溫度，實現(xiàn)監(jiān)管力度、硬度、溫度的有機統(tǒng)一，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展。