張家港錦豐蘇州東寶海星金屬材料科技有限公司“11·10”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2025年11月10日0時(shí)50分左右，蘇州東寶海星金屬材料科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱東寶海星公司）車間內(nèi)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，導(dǎo)致一名人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)，張家港市人民政府成立由市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市總工會(huì)組成的張家港錦豐蘇州東寶海星金屬材料科技有限公司“11·10”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組，名單見附件），并邀請(qǐng)市檢察院參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，同時(shí)提出了防范和整改措施建議。蘇州市安委會(huì)對(duì)本次事故實(shí)行掛牌督辦。

事故調(diào)查組認(rèn)定，蘇州東寶海星金屬材料科技有限公司“11·10”一般機(jī)械傷害事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位，操作工缺乏安全作業(yè)意識(shí)，在設(shè)備突發(fā)異常情況時(shí)擅自違章冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故相關(guān)情況

（一）事故單位情況

東寶海星公司位于張家港市錦豐鎮(zhèn)創(chuàng)業(yè)路3號(hào)，公司法定代表人為孫長(zhǎng)際，單位類型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本為12,070.3339萬元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91320582MA20XXN66R，成立于2020年3月4日。公司主要經(jīng)營范圍為金屬結(jié)構(gòu)制造、軟件開發(fā)、新型金屬功能材料銷售等。

東寶海星公司是一家較為先進(jìn)的機(jī)械制造企業(yè)，企業(yè)自主上報(bào)的較大風(fēng)險(xiǎn)主要有廠房西側(cè)乳化液循環(huán)站、乳化液水池、廠房東側(cè)磨床區(qū)域基坑、車間內(nèi)儲(chǔ)氣罐、10噸以上行車和氣瓶區(qū)。經(jīng)查閱相關(guān)安全生產(chǎn)臺(tái)賬資料，該單位成立了安全部，由專職安全員茅衛(wèi)清負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)管理工作，制定有各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，提供了設(shè)備日常維保記錄及安全檢查記錄。

（二）涉事設(shè)備基本情況

涉事設(shè)備規(guī)格型號(hào)為數(shù)控激光切割機(jī)，規(guī)格型號(hào)SF4020H/6KW，東寶海星公司于2025年5月從濟(jì)南森峰激光科技股份有限公司購入該設(shè)備，現(xiàn)投用4臺(tái)。該設(shè)備包含激光切割頭、數(shù)控激光系統(tǒng)、傳動(dòng)系統(tǒng)、減速機(jī)、電氣及氣動(dòng)系統(tǒng)、交流伺服電機(jī)及驅(qū)動(dòng)器、水冷機(jī)組等組件，加工幅面4000*2000毫米，X/Y軸定位精度±0.05毫米，設(shè)計(jì)理論最大運(yùn)行速度130米/分鐘，最大加速度1G。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，該設(shè)備無開門連鎖裝置，設(shè)備屏蔽門的開關(guān)不影響內(nèi)部作業(yè)流程。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

事故地點(diǎn)位于東寶海星公司生產(chǎn)車間南側(cè)激光切割機(jī)（3號(hào)機(jī)）設(shè)備內(nèi)部。調(diào)查人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，因救援需要，現(xiàn)場(chǎng)已發(fā)生變動(dòng)。涉事激光切割機(jī)屏蔽門處于開啟狀態(tài)，激光頭橫梁位于工作臺(tái)中部（經(jīng)詢問，系救援時(shí)從靠近門位置移動(dòng)至中部），工作臺(tái)齒條發(fā)生嚴(yán)重變形，從中央?yún)^(qū)域向門側(cè)均發(fā)生了積壓變形，且有衣物布料殘留，門側(cè)待加工金屬板上有少量血跡。激光切割機(jī)遙控器被發(fā)現(xiàn)位于工作臺(tái)下的廢料碎片中。

事發(fā)車間區(qū)域未設(shè)置視頻監(jiān)控，激光切割機(jī)自帶監(jiān)控僅作為實(shí)時(shí)觀察視窗，沒有存儲(chǔ)和回看功能，事故后，調(diào)閱了此臺(tái)激光切割機(jī)電腦運(yùn)行日志記錄，內(nèi)容如下：

00:46:24激光切割機(jī)由低位臺(tái)切換至高位臺(tái)；

00:46:51低位臺(tái)切換至高位臺(tái)完成；

00:47:22檢邊程序；

00:47:44檢邊回零點(diǎn)；

00:47:46檢邊回零點(diǎn)過程觸發(fā)報(bào)警（1.沒有檢測(cè)到工作臺(tái)到位信號(hào)；2.空移狀態(tài)切割頭碰板，碰板延時(shí)5ms）

00:47:47回零點(diǎn)后停止，報(bào)警解除（1.空移狀態(tài)切割頭碰板，碰板延時(shí)5ms；2.沒有檢測(cè)到工作臺(tái)到位信號(hào)）

涉事激光切割機(jī)電腦運(yùn)行日志記錄如圖所示

（四）相關(guān)人員工作情況

劉某某于2025年10月19日入職東寶海星公司，實(shí)習(xí)期為3個(gè)月，崗位為激光切割機(jī)輔助工。10月19日至21日公司對(duì)其進(jìn)行了三級(jí)安全教育培訓(xùn)，考核合格后公司按照“師帶徒”管理制度，指派班組長(zhǎng)侯大峰擔(dān)任其帶教師傅，負(fù)責(zé)在試用期內(nèi)的技能傳授和安全監(jiān)護(hù)工作。日常作業(yè)過程中由侯大峰負(fù)責(zé)操作激光切割機(jī)，劉某某進(jìn)行上下料等輔助工作。經(jīng)查詢，侯大峰持有特種作業(yè)操作證（焊接與熱切割），劉某某未持有特種作業(yè)操作證（焊接與熱切割）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

東寶海星公司日常生產(chǎn)實(shí)行兩班制（白班、夜班），2025年11月9日至10日夜班期間，班組長(zhǎng)侯大峰帶領(lǐng)劉某某負(fù)責(zé)激光切割機(jī)（3號(hào)機(jī)）的相關(guān)作業(yè)任務(wù)。

11月10日0時(shí)40分，公司食堂按夜班供餐安排提供餐食，侯大峰、劉某某二人一同前往食堂就餐，劉某某吃完先行離開食堂，侯大峰繼續(xù)在食堂用餐。

0時(shí)47分，質(zhì)檢員王健按照工作流程前往侯大峰與劉某某負(fù)責(zé)的三號(hào)激光切割機(jī)附近抄錄鋼卷號(hào)，在轉(zhuǎn)身時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備內(nèi)有人員身影，湊近查看后發(fā)現(xiàn)劉某某被困設(shè)備內(nèi)，因王健不會(huì)操作該設(shè)備，遂立即聯(lián)系侯大峰，告知現(xiàn)場(chǎng)突發(fā)情況。

（二）救援處置情況

侯大峰接到消息后，立即從食堂趕往車間設(shè)備處。0時(shí)50分，侯大峰到達(dá)，發(fā)現(xiàn)劉某某被激光切割機(jī)的激光頭橫梁壓住，身體無法動(dòng)彈，便立即將設(shè)備停機(jī)，后操作激光頭橫梁點(diǎn)動(dòng)退出。同時(shí)，侯大峰安排操作工戴佳君立即向夜班車間主任李明棟報(bào)告。李明棟接報(bào)后，立即撥打120急救電話并趕往現(xiàn)場(chǎng)，在120的遠(yuǎn)程指導(dǎo)下進(jìn)行心肺復(fù)蘇急救。

我市120指揮中心接報(bào)事故后，立即安排張家港市第六人民醫(yī)院出車，到現(xiàn)場(chǎng)后將劉某某送至張家港市第六人民醫(yī)院，雖經(jīng)全力搶救，仍未能挽回生命。2025年11月10日2時(shí)54分，正式宣告劉某某經(jīng)搶救無效死亡。應(yīng)急、公安、總工會(huì)等部門接報(bào)后，第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，組織事故救援和調(diào)查，較好地完成了事故應(yīng)急處置工作。

（三）事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。死者劉某某，男，2001年生，陜西省西安市閻良區(qū)人，激光切割機(jī)輔助工。

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失130萬元。

三、監(jiān)管履職情況

根據(jù)冶金園（錦豐鎮(zhèn)）網(wǎng)格化分級(jí)監(jiān)管情況，東寶海星公司由冶金園（錦豐鎮(zhèn)）安環(huán)局安監(jiān)科重點(diǎn)監(jiān)管組進(jìn)行網(wǎng)格監(jiān)管和日常巡查工作。2025年以來，該重點(diǎn)監(jiān)管組聯(lián)合第三方專家對(duì)東寶海星公司共計(jì)檢查4次，發(fā)現(xiàn)并整改隱患問題21條，均為現(xiàn)場(chǎng)隱患類問題。

事故發(fā)生后，該組聯(lián)合第三方專家，對(duì)東寶海星公司又進(jìn)行了系統(tǒng)檢查，主要發(fā)現(xiàn)警示標(biāo)志缺失、吊帶破損等問題，已責(zé)令企業(yè)限期整改。公司4名激光切割機(jī)操作工均已取得特種作業(yè)人員（焊接與熱切割）資格。

四、事故原因

（一）直接原因

東寶海星公司激光切割機(jī)輔助工劉某某缺乏安全作業(yè)意識(shí)，在設(shè)備突發(fā)異常情況時(shí)，未向班組長(zhǎng)侯大峰進(jìn)行匯報(bào)，也未對(duì)設(shè)備進(jìn)行停止和斷電，擅自冒險(xiǎn)進(jìn)入設(shè)備內(nèi)進(jìn)行處置。在排除故障后，設(shè)備按程序繼續(xù)運(yùn)行，操作工未能及時(shí)撤出，被擠壓于基臺(tái)與激光頭橫梁之間，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

東寶海星公司雖建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，但相關(guān)人員不了解自身責(zé)任，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位；安全管理制度和操作規(guī)程執(zhí)行不力，未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，同時(shí)從業(yè)人員對(duì)相關(guān)崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施認(rèn)知不足；設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全度不高，針對(duì)設(shè)備屏蔽門與設(shè)備設(shè)施存在未聯(lián)鎖的風(fēng)險(xiǎn)，未能認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未采取連鎖裝置、光柵感應(yīng)裝置等措施消除事故隱患。

五、對(duì)事故有關(guān)單位及人員的處理建議

（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任人員

劉某某，東寶海星公司激光切割機(jī)輔助工，缺乏安全作業(yè)意識(shí)，違反安全操作規(guī)程，擅自冒險(xiǎn)進(jìn)入未停機(jī)設(shè)備內(nèi)部，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。劉某某對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責(zé)任。

（二）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分的人員

對(duì)在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料，移交市紀(jì)委監(jiān)委。對(duì)有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分和有關(guān)單位的處理意見，由市紀(jì)委監(jiān)委提出。

（三）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議

孫長(zhǎng)際，東寶海星公司法定代表人兼董事長(zhǎng)，安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，未落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制；監(jiān)督和檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)消除激光切割機(jī)安全連鎖防護(hù)裝置缺少和作業(yè)人員違章操作的安全隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。孫長(zhǎng)際的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）、（二）項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)其實(shí)施行政處罰。

（四）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議

東寶海星公司，該單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制未明確各崗位責(zé)任人員，未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對(duì)從業(yè)人員違反安全操作規(guī)程的行為監(jiān)督檢查不到位；作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，向從業(yè)人員告知的危險(xiǎn)隱患、防范措施以及事故應(yīng)急措施不全面；激光切割機(jī)未設(shè)置安全連鎖防護(hù)裝置，未采取有效安全措施消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。該單位的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十三條、第三十條的有關(guān)規(guī)定，建議張家港市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)該公司實(shí)施行政處罰。

（五）其他處理建議

侯大峰，東寶海星公司車間班組長(zhǎng)、劉某某帶教師傅，對(duì)班組工作組織管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)劉某某擅自作業(yè)的情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議東寶海星公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

六、事故防范和整改措施

針對(duì)事故暴露出來的問題，為認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，減少類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

1.東寶海星公司應(yīng)吸取事故教訓(xùn)，做好實(shí)習(xí)員工的日常管理工作，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)安全規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保特種作業(yè)人員必須取得相關(guān)資格。全面開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，排查存在類似風(fēng)險(xiǎn)的同類型設(shè)備，及時(shí)改進(jìn)升級(jí)設(shè)備，加裝聯(lián)鎖和感應(yīng)裝置，確保人員無法在設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部。

2.冶金園（錦豐鎮(zhèn)）應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)“六化”相關(guān)工作建設(shè)，針對(duì)事故暴露出的安全管理問題，做到舉一反三、嚴(yán)肅查擺，尤其針對(duì)轄區(qū)內(nèi)使用同類型設(shè)備的企業(yè)，應(yīng)及時(shí)督促加裝安全設(shè)備設(shè)施，確保“技防”到位；同時(shí)深入開展群眾性勞動(dòng)保護(hù)，杜絕類似事故發(fā)生。

張家港錦豐蘇州東寶海星金屬材料科技有限公司“11·10”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2025年12月19日

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