明程鍛造科技（張家港）有限公司“11·6”機械傷害一般事故調查報告

2024年11月6日14時40分左右，明程鍛造科技（張家港）有限公司員工在車間內操作模鍛錘時，發生一起機械傷害事故，導致一名人員死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等有關法律法規，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委監委、市公安局、市總工會，并邀請市檢察院組成明程鍛造科技（張家港）有限公司“11·6”機械傷害一般事故調查組（以下簡稱“11·6”事故調查組），并按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，并對事發地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，評估了應急處置工作，提出了防范和整改措施，并對有關責任單位及責任人提出了處理建議。現將有關情況報告如下：

一、事故相關情況

（一）事故相關單位基本情況

明程鍛造科技（張家港）有限公司（以下簡稱“明程鍛造公司”），公司法定代表人兼總經理：馮亞明，單位類型：有限責任公司，統一社會信用代碼：91320582MA1UYU6F4T，注冊地址：張家港市大新鎮新東路8號，注冊資本：200萬元，成立于2018年1月26日，經營范圍：鍛造技術的研發；五金鍛件、汽車配件的制造。

（二）涉事設備情況

涉事設備為明程鍛造公司鍛打工藝A線使用的模鍛錘，該模鍛錘由江蘇百協精鍛機床有限公司生產制造，由數控液壓驅動控制，主要部件有活塞、錘桿、錘頭、砧座等。錘頭重約1.5噸，錘頭控制器位于右腳區域，錘頭僅可通過右腳區域的踏板進行控制。設備控制面板位于操作區域左側，用于控制設備運轉、啟停等操作。坯料由上料機加熱后流轉至模鍛錘處，操作工使用工具鉗將坯料放入型腔中依次進行鍛壓，完成后用工具鉗夾起放入輸送鏈條至切邊工序。

（三）事故現場勘查情況

事故發生地點位于明程鍛造公司鍛打工藝A線模鍛錘工位，調查人員到達現場時，該模鍛錘已完全停止運轉，上料區域堆積有圓棒坯料若干。

該模鍛錘錘頭舉升高度距地面約2米，砧座距地面約1.2米。砧座模具附近有紅色安全帽碎片及少量血跡，工位后地面上有大量血跡，模鍛錘下方及輸送線縫隙內有紅色安全帽碎片。模鍛錘左側張貼有“當心機械傷人”的安全警示標志，右側掛有各類工具鉗，右側地面有一腳踏控制器，用于控制錘頭升降。工位后方張貼有模鍛錘崗位安全風險告知卡。

二、事故發生經過和救援情況

2024年11月6日下午，模鍛工張某某在A線模鍛錘工位正常進行作業。

14時40分許，張某某鍛壓的模具前發生堵料情況（即上料機輸送的多個加熱的坯料在模鍛錘前堆積，如未及時送入模鍛錘進行加工，冷卻的坯料則需要重新送入上料機進行加熱）。張某某發現上述狀況后，在未中斷模鍛錘作業程序的情況下，身子前傾，使用工具鉗單手對堵料進行清理時，錘頭突然下落，壓到其頭部及安全帽，隨后張某某向后倒地。(詳見視頻監控)

在前方上料機附近的車間主任張威發現后，第一時間通知總經理馮亞明，現場其他員工撥打了120急救電話。120急救人員到達現場后，對張某某采取了急救措施，并送往張家港市大新鎮人民醫院，后經搶救無效死亡。

三、事故應急處置評估工作

事故發生后，現場人員立即撥打了120急救電話。我市120指揮中心接報事故后，立即安排張家港市大新鎮人民醫院出車，到現場后對傷者進行了搶救。應急、公安、總工會等部門接報后，第一時間趕赴事故現場，組織事故救援和調查，較好地完成了事故應急處置工作。

四、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡，死者張某某，男，1990年8月出生，江蘇省新沂市人，模鍛工，事故直接經濟損失168萬元。

五、監管履職情況

2024年，大新鎮與明程鍛造公司簽訂了安全目標管理責任書，截止目前，大新鎮應急管理部門對明程鍛造公司開展了網格日常檢查復查12次，提出隱患26條，均已整改閉環。

10月29日，大新鎮應急管理部門會同江蘇創新安全檢測評價有限公司對明程鍛造公司進行了“廠中廠”安全隱患檢查，提出隱患9條，均已整改閉環。

11月5日，大新鎮應急管理部門會同江蘇中泰檢測檢驗有限公司對明程鍛造公司進行了安全專項檢查，提出隱患4條，均已整改閉環。

事故發生后，大新鎮積極幫助明程鍛造公司及轄區內同類型企業進行整改提升。11月14日，大新鎮邀請了蘇州創派安全技術服務有限公司對明程鍛造公司進行了模鍛崗位危險源辨識、風險管控，同類機械傷害事故案例學習等培訓。11月26日，大新鎮召集明程鍛造公司及轄區重點五金加工企業主要負責人，召開沖壓模鍛本質安全提升會，開展典型設備設施本質安全技改行動。

六、事故發生原因和事故性質

（一）事故直接原因

作業人員進行鍛壓擺坯作業時，違反操作規程，在設備未停止的情況下，違規將頭部探入錘頭運行區域，腳誤觸開關使得錘頭啟動砸傷其頭部，直接導致事故發生。

（二）事故間接原因

明程鍛造公司安全生產主體責任落實不到位，對模鍛崗位風險認識不足，未對模鍛錘錘頭運動區域存在缺少安全防護的安全風險進行辨識，落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制不到位，未能及時消除事故隱患；單位內部的安全生產規章制度和操作規程不完善，員工作業無章可循；對作業人員的教育培訓流于形式，員工安全意識淡薄，冒險作業等“三違”行為未能有效制止。

（三）事故性質

經事故調查組調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故。

七、事故責任人員和責任單位的處理建議

1.張某某，模鍛工，在設備未停止的情況下，冒險將頭部探入錘頭運行區域清理堵料，并誤觸開關進而導致事故發生。張某某對該事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

2.明程鍛造公司公司法定代表人兼總經理馮亞明，未建立健全本單位安全生產規章制度和操作規程，落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制不到位，未能及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有管理責任。馮亞明的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）、（五）項的規定，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對其實施行政處罰。

3.明程鍛造公司，安全風險分級管控和隱患排查治理不到位，對模鍛崗位風險辨識不足，尤其是對高風險的模鍛錘運動區域未設置安全防護裝置，對作業人員的教育培訓不到位，未能有效制止員工的違章違規行為。明程鍛造公司對事故發生負有責任。該單位的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條、第四十一條、第四十四條的規定，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對該公司實施行政處罰。

八、事故防范和整改措施

針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，減少類似事故的發生，提出如下整改建議：

1.明程鍛造公司應切實履行安全生產相關法律規定的各項職責，進一步加大安全投入，提升設備自動化程度，優化設備工藝流程，增設模鍛錘運動部位的防護措施，進而提升設備運行的本質安全水平。健全模鍛錘等高風險設備設施的相關操作規程，并做到員工人人知曉。

2.大新鎮應進一步加強“六化”相關工作建設，督促同類型五金工具企業及轄區內其他企業做好自查自糾工作，針對模鍛工藝開展專項檢查，督促企業加裝防護措施，借助專業力量采取針對性措施幫扶企業減少類似隱患；同時深入開展群眾性勞動保護，杜絕類似事故發生。

“11·6”事故調查組

      2024年12月19日

（此件公開發布）